病历质量评估规范

前言 1

第一部分 宁夏医科大学附属医院病历评估规范 3

第一节 外科病历质量考核细则 3

第二节 内科病历质量考核细则 5

第三节 科室病历质量考核细则评分汇总表 7

第四节 住院病历书写质量评估标准 8

第五节 住院病历书写质量评估标准积分 10

第六节 病程记录评分标准 11

第七节 新入院病历评价表 12

第八节 诊断评价表 13

第九节 治疗评价表 14

第十节 无创检查评价表 15

第十一节 有创检查评价表 15

第十二节 患者无创检查、有创检查、诊断及治疗评价汇总表 16

第十三节 手术病历评价表 17

第十四节 疑难病例讨论评价表 18

第十五节 重大疑难手术术前讨论评价表 19

第十六节 死亡病例讨论评价表 20

第十七节 三级医师查房评价表 21

第十八节 门诊病历质量评价表 22

第二部分 宁夏医科大学附属医院病历书写规范 25

第一节 住院病历书写基本要求 25

第二节 病程书写记录基本要求 26

第三节 三级医师查房基本程序 28

第四节 疑难病例讨论基本程序 29

第五节 死亡病例讨论基本程序 30

第六节 重大疑难手术术前讨论基本程序 30

第七节 三级医师查房基本要求 31

第八节 疑难重危病例讨论记录基本要求 32

第九节 重大疑难手术术前讨论记录基本要求 33

第十节 死亡病例讨论记录基本要求 34

第十一节 医患纠纷病例讨论记录基本要求 35

第三部分 宁夏医科大学附属医院病历质量检查制度 39

第一节 宁夏医科大学附属医院病案管理委员会职责 39

第二节 宁夏医科大学附属医院老专家医疗质量咨询监督小组工作职责 39

第三节 宁夏医科大学附属医院临床科室病历质检员工作职责 40

第四节 宁夏医科大学附属医院医疗文书奖惩制度 41

第五节 宁夏医科大学附属医院病案质检管理办法 42

第六节 病历书写基本规范与管理制度 44

附录一 病历书写基本规范（试行） 46

附录二 中医、中西医结合病历书写基本规范（试行） 52

附录三 宁夏医科大学附属医院门（急）诊病历书写要求 59

第七节 首诊负责制 60

第八节 病例讨论制度 61

第九节 会诊制度 63

第十节 危重病人抢救管理制度 64

第四部分 宁夏医科大学附属医院病历点评范本 67

第一节 住院病历书写质量评估标准积分点评范本 67

第二节 三级医师查房评价表点评范本 69

第三节 患者无创检查、有创检查、诊断及治疗评价表点评范本 71

第四节 新入院病历评价点评范本 73

第五节 重大疑难手术术前讨论评价表点评范本 77

第六节 手术病历评价表点评范本 79

第七节 疑难病例讨论评价表点评范本 83

第五部分 宁夏医科大学附属医院病历质检流程 87

病历质量管理体系流程图 87

第六部分 宁夏医科大学附属医院四种规范的住院表格病历 91

第一节 宁夏医科大学附属医院内科住院病历 91

第二节 宁夏医科大学附属医院手术科室住院病历 95

第三节 宁夏医科大学附属医院儿科住院病历 99

第四节 宁夏医科大学附属医院产科住院病历 106

附件一 病历书写中常见错别字 112

附件二 病历书写中常见的问题和填写要求 114