我国社会医疗保险基金的偿付与费用控制研究

第1章 绪论 1

1.1 研究背景及意义 1

1.1.1 研究背景 1

1.1.2 研究意义 6

1.2 核心概念与相关理论 7

1.2.1 核心概念界定 8

1.2.2 相关理论概述 11

1.3 研究范式与文献综述 14

1.3.1 研究范式 14

1.3.2 文献综述 15

1.4 研究方法 19

1.4.1 文献研究法 19

1.4.2 定量分析法 19

1.4.3 抽样调查法 20

1.5 研究框架 20

1.5.1 研究思路 20

1.5.2 主要内容 20

第2章 社会医疗保险基金偿付与费用控制解析 22

2.1 医疗费用增长及主要影响因素 22

2.1.1 医疗费用增长现状与问题 22

2.1.2 影响医疗费用增长的主要因素 25

2.2 社会医疗保险基金平衡及主要影响因素 26

2.2.1 医保基金平衡现状与问题 26

2.2.2 影响医保基金平衡的主要因素 28

2.3 医疗保险基金偿付与费用控制的内在机理 30

2.3.1 偿付机制与费用控制 30

2.3.2 偿付方式与费用控制 32

2.4 医疗保险基金偿付机制改革的费用控制效能 35

2.4.1 基于医疗公平与效率的外部费用控制 35

2.4.2 基于医疗保险基金平衡的内部费用控制 36

第3章 我国社会医疗保险基金偿付制度的演变与现状分析 37

3.1 医疗保险基金偿付制度的演变 37

3.1.1 基金偿付制度的初创与局限 37

3.1.2 基金偿付制度的发展与改革 39

3.2 医疗保险基金偿付制度改革现状与问题 42

3.2.1 基金偿付制度改革概况 42

3.2.2 典型改革模式及案例分析 44

第4章 职工社会医疗保险基金统筹账户的费用偿付功能及优化 49

4.1 统筹账户的费用偿付功能 49

4.1.1 疾病风险分散功能 49

4.1.2 疾病风险转移功能 50

4.2 医疗费用分担研究概述 50

4.2.1 起付线、封顶线与自付比 51

4.2.2 医疗费用分担研究的现状 52

4.2.3 医疗费用分担的实施现状及问题 54

4.3 医疗费用支出影响模型与敏感性分析 58

4.3.1 模型构建与参数设定 58

4.3.2 费用影响变量的敏感性 61

4.4 统筹账户偿付功能优化的策略 64

4.4.1 调整封顶线 65

4.4.2 调整自付比 65

4.4.3 调整封顶线和自付比 66

第5章 职工社会医疗保险基金个人账户的费用偿付功能及优化 68

5.1 个人账户的费用偿付功能 69

5.1.1 费用支付功能 69

5.1.2 费用约束功能 69

5.1.3 资金积累功能 70

5.2 个人账户的由来与特性 70

5.2.1 个人账户的由来 70

5.2.2 个人账户的特性 71

5.3 个人账户的发展现状与问题 71

5.3.1 政策安排 71

5.3.2 运行成效 73

5.3.3 存在问题及原因 74

5.4 个人账户运行成效的实证分析 75

5.4.1 调查概述 75

5.4.2 调查结果分析 77

5.5 个人账户功能优化的国际经验 83

5.5.1 个人账户的国际比较 83

5.5.2 国外个人账户典型模式 85

5.6 我国医保个人账户的功能优化 92

5.6.1 功能优化原则与依据 92

5.6.2 优化方案的基本构想与预期效果 93

5.6.3 优化方案的可行性分析 102

5.6.4 个人账户功能优化方案比较 106

第6章 医疗保险基金偿付机制创新与费用控制策略优化 108

6.1 医疗保险基金偿付机制的创新 108

6.1.1 基金偿付机制创新的基本原则 108

6.1.2 基金偿付机制创新的构想 109

6.2 医疗费用控制策略的优化 111

6.2.1 费用控制的国际经验 111

6.2.2 费用控制策略优化的方向 112

6.3 偿付机制与费用控制的改革路径与对策 113

6.3.1 改革路径的选择 113

6.3.2 改革对策与建议 115

结束语 119

附录 121

附录1 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 121

附录2 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 125

参考文献 140

索引 155

后记 157