- 作 者：卫生部医政司编
- 出 版 社：北京：中国协和医科大学出版社
- 出版年份：2012
- ISBN：9787811365108
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第一篇 书写规范及案例评析 3
第一章 入院记录 3
第二章 病程记录 20
第一节 首次病程记录 20
第二节 日常病程记录 33
第三节 上级医师首次查房记录 40
第四节 上级医师日常查房记录 45
第五节 会诊记录 50
第六节 疑难危重病例讨论记录 55
第七节 交接班记录 60
第八节 转科记录 62
第九节 有创诊疗操作记录 67
第三章 围术期相关记录 69
第一节 术前小结 69
第二节 术前讨论 72
第三节 麻醉术前访视记录 76
第四节 麻醉记录 80
第五节 手术记录 84
第六节 手术安全核查记录 89
第七节 手术清点记录 97
第八节 术后首次病程记录 99
第九节 麻醉术后访视记录 100
第四章 出院（死亡）记录 103
第一节 出院记录 103
第二节 死亡记录 110
第三节 死亡病例讨论记录 112
第五章 护理相关记录 114
第一节 病重（病危）患者护理记录 114
第二节 医嘱 121
第三节 体温单 127
第六章 知情同意书 139
第一节 手术同意书 139
第二节 麻醉同意书 144
第三节 输血知情同意书 146
第四节 特殊检查、特殊治疗知情同意书 150
第五节 病危（重）通知书 154
第七章 辅助检查报告单 156
第八章 合理用药 169
第九章 打印病历 175
第十章 病案首页 180
第二篇 卫生部病历书写规范等文件 187
第十一章 卫生部《病历书写基本规范》 187
第十二章 卫生部《电子病历基本规范》 194
附录 病历质量评价标准 197