最新病历书写基本规范解读

第一章 病历书写基本要求 1

第一节 病历、病案的概念 1

第二节 病历的价值及书写意义 1

第三节 病历的分类及组成 3

第四节 病历书写原则及基本要求 4

第五节 打印病历内容及要求 5

第六节 病历书写规范与既往要求不同之处 6

第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 8

第三章 入院记录书写要求及格式 12

第一节 入院记录的内容要求及书写格式 12

附一 入院病历（俗称大病历）书写要求及格式 22

附二 表格式入院记录书写要求及格式 29

第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 49

第三节 24小时内入出院记录书写要求及格式 51

第四节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式 54

第四章 病程记录书写要求及格式 57

第一节 首次病程记录书写要求及格式 57

第二节 日常病程记录书写要求及格式 59

第三节 上级医师查房记录书写要求及格式 60

第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式 61

第五节 交（接）班记录书写要求及格式 64

第六节 转科记录书写要求及格式 66

第七节 阶段小结书写要求及格式 69

第八节 抢救记录书写要求及格式 70

第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式 71

第十节 会诊记录书写要求及格式 72

第十一节 术前小结书写要求及格式 75

第十二节 术前讨论记录书写要求及格式 76

第十三节 手术记录书写要求及格式 78

第十四节 术后首次病程记录书写要求及格式 82

第十五节 麻醉术前访视记录书写要求及格式 82

第十六节 麻醉记录书写要求及格式 84

第十七节 手术安全核查记录书写要求及格式 86

第十八节 手术清点记录书写要求及格式 88

第十九节 麻醉术后访视记录书写要求及格式 91

第二十节 出院记录书写要求及格式 93

第二十一节 死亡记录书写要求及格式 96

第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式 99

第二十三节 病重（病危）患者护理记录书写要求及格式 101

第五章 知情同意书 103

第一节 概述 103

第二节 知情同意书履行的主体 107

第三节 知情同意书的种类和内容 107

第四节 知情同意书示例 109

第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式 132

第一节 处方书写要求及格式 132

第二节 医嘱书写要求及格式 146

第三节 辅助检查报告单书写要求及格式 153

第四节 体温单书写要求及格式 155

第七章 住院病案首页书写要求及格式 158

第八章 专科病历书写重点要求 165

第一节 内科病历书写重点要求 165

第二节 外科病历书写重点要求 175

第三节 妇产科病历书写重点要求 181

第四节 儿科病历书写重点要求 184

第五节 五官科病历书写重点要求 186

第九章 病案（病历）管理与质量控制 193

第一节 概述 193

第二节 病案（病历）管理相关规章制度 193

第三节 住院病历质量评价标准（试用） 198

附录 210

一、《中华人民共和国侵权责任法》摘录 210

二、病历书写基本规范（卫医政发〔2010〕11号） 215

三、医疗机构病历管理规定（卫医发〔2002〕193号） 223

四、电子病历基本规范（试行）（卫医政发〔2010〕24号） 226

五、卫生系统电子认证服务管理办法（试行） 230

六、医疗事故处理条例 233

七、医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发〔2008〕45号） 242

八、处方管理办法 244

九、医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发〔2010〕28号） 251

十、手术安全核查制度（卫办医政发〔2010〕41号） 255

十一、住院病历排序 257