护理文书书写基本规范

第一章 概述 1

一、护理文书概念 1

二、护理文书的意义 1

三、护理文书书写的基本原则 2

四、护理文书书写的基本要求 2

五、护理文书中常用术语释义 3

第二章 体温单 7

一、书写内容及要求 7

二、格式 8

三、示例 8

四、质量考评 8

第三章 医嘱单 14

一、医嘱单内容、种类和质控要求 14

二、长期医嘱单 15

三、临时医嘱单 18

四、备用医嘱内容及要求 19

五、重整医嘱 22

六、医嘱单计算机管理的注意事项 22

第四章 一般患者护理记录单 24

一、书写内容 24

二、书写要求 24

三、格式 25

四、示例 27

五、质量考评 27

第五章 危重患者护理记录单 70

一、书写内容 70

二、书写要求 70

三、格式 71

四、示例 71

五、质量考评 71

第六章 特殊护理记录单 106

一、产科护理记录单 106

二、新生儿护理记录单 113

三、精神疾病患者护理记录单 113

四、护理会诊单 116

五、静脉输液记录单 119

六、康复护理治疗单 124

七、血液透析治疗护理记录表 124

第七章 手术护理记录单 129

一、手术护理记录单 129

二、术前访视记录单 132

第八章 病室交班报告 137

一、书写内容 137

二、书写要求 137

三、书写顺序 137

四、格式 138

五、示例 138

六、质量考评 138

第九章 整体护理病历 145

一、入院病人护理评估单 145

二、护理计划单 148

三、健康教育评估单 148

四、护理查房记录单 151

五、护嘱记录单 154

六、住院病人护理评价单 154

七、住院病人出院指导单 161

八、整体护理病历质量考评 164

第十章 护理告知及知情同意书 165

一、入院病人告知书 165

二、住院病人离院责任告知书 165

三、特殊护理操作知情同意书 169

第十一章 护理文书工作流程 176

一、执行长期医嘱工作流程 176

二、执行临时医嘱工作流程 177

三、封存标本时的应急预案 178

四、护理记录单书写工作流程 179

五、健康教育工作流程 180

六、护理计划单制定工作流程 181

七、入院患者护理评估工作流程 182

八、病室交班报告工作流程 183

九、护理查房工作流程 184

第十二章 护理文书管理 185

一、护理文书书写中存在问题 185

二、护理文书的责任制管理 186

三、护理文书的质量标准 186

四、护理文书的质量监控 187

五、护理文书的培训管理 187

六、护理文书的风险规范管理 188

七、护理文书的归档管理 189

第十三章 战时护理文书书写及登统计工作 190

一、战时护理文书书写及登统计工作的意义 190

二、战时护理文书书写及登统计工作的路径 190

三、战时护理文书的书写 191

四、战时护理登统计工作 204

第十四章 护理文书相关制度 209

一、执行医嘱制度 209

二、关于医嘱执行单签字及保存的规定 209

三、查对制度 210

四、抢救工作制度 210

五、护理事故、缺陷登记报告制度 210

六、住院病历排列顺序 211

七、出院病历排列顺序 211

八、住院病历管理制度 212

九、病房医疗文件管理制度 213

十、值班、交接班制度 213

十一、分级护理制度 214

参考文献 215

附录一 病历书写基本规范 216

附录二 医疗机构病历管理规定 223

附录三 医疗事故处理条例 225

附录四 护士条例 233

附录五《病历书写基本规范》修订情况浅析 237