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- 作 者：李深主编
- 出 版 社：北京：中国医药科技出版社
- 出版年份：1997
- ISBN：7506717042
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第一章 病案书写要求 1
第二章 病案书写格式 3
第一节 入院病历 3
第二节 入院记录 7
第三节 中西医结合病历 9
第四节 门（急）诊病历 11
第五节 首次病程记录 12
第三章 病案书写内容及说明 14
第一节 病案首页填写说明 14
第二节 入院病历（附：入院病历示例） 20
第三节 入院记录（附：入院记录示例） 32
第四节 中西医结合病历 35
第五节 门（急）诊病历（附：门（急）诊病历示例） 36
第六节 病程记录 37
第七节 麻醉及手术记录 50
第四章 护理记录书写要求 56
第一节 体温单 56
第二节 医嘱记录单 58
第三节 特别护理记录单 60
第五章 检查申请单、报告记录单书写要求 61
第一节 检查申请单 61
第二节 报告记录单 62
第六章 其它 64
第一节 抢救记录 64
第二节 死亡报告 64
附录 66
附录一 病历摘要书写要求 66
附录二 外科切口分类及愈合等级 67
附录三 处方用拉丁词缩写式 69
附录四 病案排列顺序与整理 72
附录五 病案书写质量评定标准 75
附录六 临床常用数值换算表 77
附录七 疾病诊断及手术名称确定原则 79
附录八 处方书写规定 80